خانه | آرشيو | پست الکترونيک
سيماي سلامت در جهان و ايران

 

دكتر علي اكبر سيّاري

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

اهداف درس

انتظار مي‌رود فراگيرنده، پس از گذراندن اين درس، بتواند :

Ø      سلامت را تعريف كند

Ø      عوامل اثر گذار بر سلامت را بيان نمايد

Ø      وضعيت دسترسي به خدمات بهداشتي درماني را در جهان و ايران مقايسه نمايد

Ø      وضعيت بهداشتي كشور‌ها را با توجه به شاخص‌هاي آن تفسير نمايد

Ø      وضعيت بيماري‌هاي واگير دار را در كشور و جهان توصيف نمايد

Ø      وضعيت امنيت غذا و تغذيه را در كشور و جهان شرح دهد

Ø      تغييرات جمعيتي را توصيف نمايد

Ø      وضعيت منابع مالي صرف شده در نظام سلامت در سطح ملّي و بين‌المللي را تفسير نمايد

 

واژه هاي كليدي

سلامت، شاخص‌هاي بهداشتي، بيماري‌هاي عفوني، بيماري‌هاي غير واگير، جمعيت، امنيت غذا و تغذيه

بيان مسئله  

سلامت به معني برخورداري از رفاه كامل جسمي، رواني و اجتماعي است و تنها نبود بيماري، معلوليّت و ناتواني نيست. سلامت به عنوان يكي از عمده ترين حقوق انساني تلقي ميشود و در نتيجه همه مردم بايد به منابع مورد نياز براي تامين سلامت دسترسي داشته باشند. عوامل اثرگذار بر سلامت، شامل عوامل اقتصادي ـ اجتماعي، محيط فيزيكي، شيوه هاي زندگي و عوامل ژنتيكي و دسترسي به خدمات بهداشتي درماني است. براي بررسي وضعيت سلامت در جهان از شاخص‌هاي مربوط به سلامت و عوامل اثر گذار بر آن استفاده مي‌شود (1).

شاخص‌هايي كه در اين مقاله به آن پرداخته شده شامل شاخص‌هاي دسترسي، اميد به زندگي، مرگ و ابتلاء به بيماري‌ها، جمعيت، تغذيه و اقتصاد بهداشت است. تقريباً تمام كودكاني كه در دنيا متولد مي‌شوند ظرفيت بقا براي حداقل هفتاد سال را دارند. ولي تعداد زيادي از آنان بر حسب كشور‌ها بين 104 كودك در بدترين كشور تا 4 مورد در بهترين كشورهاي صنعتي به ازاي هزار تولّد زنده سال اوّل تولدشان را به پايان نرسانده فوت مي‌كنند. اميد به زندگي در كشور‌هاي مختلف از 54 تا 83 سال تفاوت مي‌كند و طي 50 سال گذشته بطور متوسط 1/19 سال افزايش يافته است. هنوز 1/1 ميليارد نفر در دنيا به آب آشاميدني سالم دسترسي ندارند (2، 3).

سيماي مرگ و بيماري از نظر سن و جنس در جهان بسيار متفاوت است. چرايي موضوع مربوط به عوامل اثر گذار بر سلامت مي‌شود، ولي در اين گفتار در حد شاخص‌هاي بهداشتي به موضوع پرداخته شده است. و بديهي است كه براي چرايي موضوع بايد به منابع ديگر نيز رجوع نماييد.

شاخص‌ها و موفقيت‌ها  

يكي از عواملي كه در جوامع، وضعيت عدالت اجتماعي در آن سنجيده مي‌شود ميزان دسترسي مردم به خدمات مورد نياز از قبيل خدمات آموزشي، بهداشتي، درماني و . . . مي‌باشد و بر مبناي شاخص بيان مي‌شود كه مواردي از آن به شرح زير است :

وضعيت دسترسي مردم به خدمات اوّليه بهداشتي

در كشور ايران اين وضعيت در روستا و شهر به ترتيب 93 و 100 درصد در سال 1380 رسيده است. در كشورهاي منطقه مديترانه شرقي كه ايران نيز جزو آنها است دسترسي به خدمات مراقبت‌هاي اوّليه بهداشتي در روستا و شهر به ترتيب در پاكستان 72، 100 كويت 100، 100، سومالي 5، 50 عمان 90، 100 مصر 96، 100 عربستان سعودي 95، 100 و عراق 96، 100 درصد مي‌باشد. ميانگين دسترسي در كشور‌هاي مديترانه شرقي در مناطق روستايي 70 و شهري 98 درصد است و كشور ما از متوسط منطقه، قدري بالاتر است. شايان ذكر است كه متوسط جهاني كمتر از70 مي‌باشد (3).

نسبت پزشك به 1000 نفر جمعيت

 از 39/0 نفر در سال 1363 به 04/1 در سال 1379 رسيده است. در سال 63 حدود 54 درصد پزشكان عمومي، 87% متخصصين و 66 درصد دندانپزشكان در تهران و 5 شهر بزرگ كشور، حضور داشتند.

اين شاخص در كشور‌هاي منطقه از قبيل لبنان 8/2، عربستان سعودي 4/1، مصر 6/1، اردن 6/1، ليبي 1، الجزاير و سوريه 8/0 است. شاخص فوق در ايران اندكي از ميانگين كشور‌هاي منطقه مديترانه شرقي پايين تر است. اين در حالي است كه تعداد زيادي از فارغ التحصيلان گروه پزشكي در كشور، بيكارند و همين معضل، باعث شده كه پذيرش دانشجوي پزشكي در سال‌هاي اخير به نصف تقليــل يابـد. اين شاخص در تركيه 1/1، انگلستان 7/1، كانادا 8/1، آلمان 4/3 و ژاپن 8/1 است (4، 5).

نسبت تخت ثابت به يكصد هزار نفر جمعيت

از 154 در سال 1363 به 164 در سال 1379 رسيده است. اين شاخص در لبنان 300، ليبي 410، عربستان سعودي 250، مصر 210، اردن 160 و عراق 170 است ولي ايران تخت كمتري از ميانگين كشور‌هاي منطقه و كشور‌هاي مشابه و قابل مقايسه (به لحاظ درآمد) دارد. اين شاخص در تركيه 250، انگلستان 450، كانادا510، آلمان 960 و ژاپن 1620 است. در عين حال ضريب اشغال تخت دركشور (ب ـ دولتي) 56 درصد است (4،5).

دسترسي به آب آشاميدني سالم

در مناطق روستايي از 7/68 درصد در سال 1363 به 89 درصد و در شهرها به 99 در سال 79 رسيده است. اين شاخص در كشور‌هاي صنعتي در شهر و روستا 100، در كشور‌هاي در حال توسعه و كم توسعه يافته به ترتيب شهر و روستا، 91، 80، 70 و 54 است. در دهه 90 حدود 816 ميليون نفر در دنيا به آب سالم دسترسي پيدا كردند ولي هنوز 1/1 ميليارد نفر در دنيا دسترسي ندارند و منتظر اقدامات آينده هستند. به اين نكته بايد توجه داشت كه دسترسي به آب آشاميدني سالم مي‌تواند باعث كاهش اسهال به ميزان 22 درصد و كاهش مرگ ناشي از اسهال به ميزان 65 درصد شود (4، 6).

ميزان اقلام دارويي

در كشور از 220 قلم در سال 1363 به800 قلم در سال 1379 رسيده است، 95 درصد نياز دارويي كشور از داخل تامين و اكثر داروها به آساني و ارزاني در دسترس مردم قرار دارد.

اميد به زندگي

اميد به زندگي در بدو تولد به ترتيب زن و مرد از 2/59 و 5/58 سال در سال 1363 به 71 و 68 سال در سال 1379 رسيده است. بهترين وضعيت دنيا در ژاپن براي زنان 83 سال است. اين شاخص در ايران از ميانگين كشور‌هاي منطقه بالاتر است. متوسط جهاني اين شاخص 64، كشورهاي صنعتي 78 (آمريكا 77، فرانسه و انگليس 78، سوئد 79، ژاپن 80 و000) كشور‌هاي در حال توسعه 63 و كشور‌هاي كمتر توسعه يافته 51 است. تغييرات ايجاد شده در 50 سال گذشته نشان مي‌دهد كه در 1955ـ1950، متوسط جهاني 5/46، كشور‌هاي توسعه يافته 5/66 و كشور‌هاي در حال توسعه 40 و كشور‌هاي كمتر توسعه يافته 5/35، منطقه مديترانه شرقي كه ايران جزو آن است 9/42 سال بوده است و در سال 2000-1995 متوسط جهاني 6/65، كشورهاي توسعه يافته 5/74، كشورهاي در حال توسعه 9/63، كشور‌هاي كمتر توسعه يافته 52، منطقه مديترانه شرقي 71 سال است.

همانطور كه ملاحظه مي‌شود طي 50 سال اميد به زندگي در بدو تولد بطور متوسط 1/19 سال افزايش يافته است ولي در كشور‌هاي توسعه يافته 12 سال و در كشور‌هاي در حال توسعه 7/22 و منطقه مديترانه شرقي 1/28 سال است كه اين موفقيت در كشور‌هاي جهان سوّم ناشي از توسعه اين كشورها و قسمتي مربوط به برنامه هايي است كه WHO و يونيسف و UNFPA در50 سال گذشته با حمايت فني و مالي از كشور‌ها به آن پرداخته‌اند. از طرف ديگر چون كنترل بيماري‌هاي عفوني در كشورهاي صنعتي از نظر زماني جلوتر بوقوع پيوسته است به همين خاطر افزايش طول عمر در اين كشور‌ها رشد كُندتري را در مقايسه بـا ساير كشورها نشان مي‌دهد (2، 3، 4).

مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زنده

 از 51 در سال 1363 به 26 در سال 1379 رسيده است. اين شاخص در كشور‌هاي صنعتي 6 و در بهترين كشور دنيا 4، در كشور‌هاي در حال توسعه 63 و در كشور‌هاي كم توسعه يافته 104 است. در كشور‌هاي منطقه : لبنان 104، مصر 51، عربستان سعودي 21، عراق 112، مراكش 51 و كويت 12 است. در كشورهاي منطقه مديترانه شرقي به استثناي چند كشور حوزه خليج فارس، كشور ما كمترين ميزان را داراست و در مقايسه با كشور‌هايي كه درآمد مشابه ايران دارند از آن‌ها نيز پايين تر است. كه دلالت بر ارتقاي سلامت كودكان و كارآيي بالاي بخش بهداشت و درمان كشور دارد. در مدت 50 سال (2000-1950) متوسط جهاني از 156 به 57، كشور‌هاي توسعه يافته از 56 به 6، كشور‌هاي در حال توسعه از 179 به 63 و كشور‌هاي كمتر توسعه يافته از 194 به 104 رسيده است (2، 3، 4).

مرگ كودكان زير پنج سال

مرگ كودكان زير پنج سال يكي از شاخص‌هاي بهداشتي است و يكي از اهداف سال 2000 بوده كه ميزان آن را به يك سوم سال 1990 كه 94 در هزار بوده است، كاهش دهند. در كشور ما اين شاخص از 44 در سال 70 به 33 مرگ به ازاي هزار تولد زنده در سال 1379 رسيده است. اين شاخص در بدترين كشور دنيا سيرالئون 316 و در بهترين كشورها يعني سوئد و سوئيس 4 است. در كشور‌هاي صنعتي 6، كشورهاي در حال توسعه 90 و كشور‌هاي كمتر توسعه يافته 164، شاخص جهاني 81 و در منطقه مديترانه شرقي 63 است. 63 كشور در دنيا نتوانسته‌اند به هدف 33 درصد كاهش دست يابند و در 100 كشور نيز تنها به ميزان 20 درصد كاهش يافته است (5، 7، 8).

مرگ مادران به ازاي يكصد هزار تولد زنده

در دنيا سالانه 515 هزار زن به علّت حاملگي و زايمان فوت مي‌كنند. در كشور ما مرگ مادران از 140 نفر در سال 1363 به 4/37 در سال 1379 رسيده است. اين شاخص در كشور‌هاي صنعتي 13 و در كشور‌هاي منطقه مديترانه شرقي : مصر 174، يمن 350، اردن 130، عربستان سعودي 18، ليبي 40، الجزاير 140، لبنان 191، عراق 130 و كويت 9 مي‌باشد. در منطقه مديترانه شرقي بجز كشورهاي حوزه خليج فارس، وضعيت كشور ما از نظر شاخص فوق بهتر است و در مقايسه با كشور‌هاي مشابه از نظر درآمدي نيز وضع بهتري داريم كه دلالت بر دسترسي بهتر مردم و ارتقاي سلامت مادران دارد. اين شاخص دركشور‌هاي صنعتي 13 (سوئد و سوئيس 5، آمريكا 8، انگليس 7، فرانسه 10 و . . .) در بدترين كشور دنيا 1100 و متوسط جهاني 400 است كه هدف سال 2000 بوده است. يكي از عوامل مهم در كاهش اين شاخص انجام زايمان تحت مراقبت افراد دوره ديده مي‌باشد كه اين شاخص در كشور‌هاي صنعتي 99، كشور‌هاي در حال توسعه و كم توسعه يافته به ترتيب 52 و 28 و متوسط جهاني اين شاخص 56 و در ايران 86 است كه دلالت بر بهبود دسترسي و مراقبت مادران در كشور ما دارد (3، 9).

پوشش واكسيناسيون كودكان زير 5 سال

پوشش واكسيناسيون بر عليه بيماري‌هاي واگير دار (فلج اطفال، سرخك، سياه سرفه، ديفتري، كزاز، سل، هپاتيت B)  اين شاخص از حدود 20 درصد در سال 1363 به بالاي 95 درصد در سال 1380 رسيده است اين شاخص در آمريكا 93 درصد، فرانسه 92 درصد، انگلستان 91 درصد و ميانگــين كشور‌هاي منطقه مديترانه شرقي 5/77 درصد مي‌باشد. به عنوان مثال پوشش واكسيناسيون سرخك متوسط جهاني 72، كشور‌هاي صنعتي 89، كشور‌هاي در حال توسعه و كم توسعه يافته 70 و 58 و در ايران 99 است. موفقيت بزرگ كشور در پوشش واكسيناسيون بالاي 95 درصد باعث شده است كه مرگ كودكان زير پنج سال كاهش پيدا كند بطوري كه طبق گزارش سال 1998 سازمان جهاني بهداشت در دنيا 000/800 كودك زير 5 سال در اثر سرخك فوت نموده‌اند در حاليكه از ايران 4 مورد گزارش شده است. مرگ نوزادان به علّت كزاز نيز 000/270 كه 80000 مورد آن مربوط به منطقه مديترانه شرقي بوده است و از ايران 13 مورد گزارش شده است.

سالانه در دنيا 11 ميليون كودك زير پنج سال فوت مي‌كنند كه بيشترين موارد آن از نظر علّت قابل پيشگيري است، 20 درصد موارد مرتبط به شرايط حول زايمان و تولد، 18 درصد عفونت‌هاي تنفسي، 17 درصد بيماري‌هاي اسهال، 15 درصد بيماري‌هاي عفوني قابل پيشگيري با واكسن (7% سرخك)، 7 درصد مالاريا و 23 درصد ساير موارد است (2، 5، 7، 9)

كنترل بيماري تالاسمي در كشور

در دنيا 2 نوزاد به ازاي هر هزار تولد زنده مبتلا به تالاسمي ماژور متولد مي‌شوند در كشور ما اين ميزان 7/0 است كه با اجراي برنامه كنترل تالاسمي از سال 76 در كشور تعداد موارد جديد تالاسمي ماژور از 1200 به 860 مورد در سال 79 رسيده است (10).

كنترل بيماري‌هاي عفوني

جهان در قرن بيستم موفقيت‌هاي بزرگي را در كنترل بيماري‌هاي عفوني به شرح زير كسب نموده است: ريشه كن نمودن آبله، ريشه كني فلج اطفال كه بيش از 175 كشور در دنيا اين بيماري را ريشه كن كرده‌اند.

كنترل فلج اطفال

در سال 2000 هدف گذاري شده بود كه فلج اطفال در دنيا ريشه كن شود ولي كمتر از 3500 مورد فلج اطفال در دنيا گزارش شده است. در صورتي كه در سال 1988 اين رقم 350 هزار مورد بوده است كه نشانه موفقيت نسبي برنامه جهاني ريشه كنــي فلج اطفال است. در كشور ما در سال‌هاي 80 و 81 موردي گزارش نشده و اگر در سال جاري (1382) موردي گزارش نشود تاييديه جهاني ريشه كني فلج اطفال را دريافت خواهيم داشت و علّت تاخير در اين موضوع مربوط به كشور‌هاي همسايه ايران شامل افغانستان، پاكستان و عراق مي‌شود كه طي سال‌هاي گذشته تمام موارد گزارش شده، وارده از اين كشورها بوده است. پيش بيني مي‌شود تا سال 2005 در 20 كشور باقي مانده در سطح جهان فلج اطفال ريشه كن شود و سالانه 5/1 ميليارد دلار از اين بابت صرفه جويي خواهد شد (8).

كنترل سرخك

اهداف برنامه كنترل سرخك كاهش مرگ ناشي از سرخك به ميزان 95 درصد و كاهش موارد ابتلاي سرخك به ميزان 90 درصد تا 1995 بوده است كه كشور ما به اين شاخص رسيده و در تدارك اجراي برنامه حذف سرخك در كشور هستيم. در سطح جهاني طي سال‌هاي 90 تا 99 به ميزان دو سوم از موارد بروز سرخك كاسته شده است ولي هنوز در بيش از 15 كشور جهان پوشش واكسن سرخك كمتر از 50 درصد است و 7 درصد علّت مرگ بيماري‌هاي عفوني قابل پيشگيري با واكسن را سرخك تشكيل مي‌دهد (2، 8، 9).

كزاز نوزادي  

يكي از اهداف برنامه كودكان تا سال 1995 حذف كزاز نوزادي بوده است. 104 كشور از 161 كشور در حال توسعه در دنيا به اين هدف رسيده‌اند و مرگ ناشي از كزاز نوزادي طي دهه 90 به ميزان 50 درصد كاهش يافته است و كشور ما موفق به كسب اين هدف در دهه 90 شده است. 90 درصد موارد كزاز نوزادي باقيمانده مربوط به 27 كشور در جهان است (2، 8).

اسهال حاد

طبق برآورد سازمان جهاني بهداشت موارد مرگ به علّت اسهال در كودكان زير 5 سال از 5 ميليون مورد (گزارش WHO در 1982) به 3 ميليون (گزارش WHO در 1995) و 2/2 ميليون كاهش پيدا كرده است. اسهال دومين علّت مرگ در كودكان زير پنج سال را در دنيا تشكيل مي‌دهد و پيش بيني مي‌شود تا سال 2020 به نهمين علّت مرگ تقليل يابد. در كشور ما در مطالعه ثبت مرگ در ده استان كشور اسهال دوازدهمين علّت مرگ بوده است. در مطالعه اي در سال 1364 يك چهارم مرگ كودكان زير 5 سال در اثر اسهال بوده است (تعداد 34000 مرگ در سال) در سال 1370 به 000/10 مورد كاهش يافته است و در سال‌هاي اخير به زير 3000 مورد در سال رسيده است (5، 7، 9، 11).

سالانه كودكان 4ـ3 بار دچار حمله اسهال حاد مي‌شوند كه در بعضي از مناطق دنيا به 8ـ6 بار در سال مي‌رسد. در ايران در شهرها 1/3 در روستا‌ها 6/3 بار و عامل عمده در مرگ كودكان اسهالي كمبود آب و الكتروليت‌ها و سوء تغذيه مي‌باشد (12).

آنچه مسلم است بهبود وضعيت بهداشت محيط (دسترسي به آب آشاميدني سالم، دفع بهداشتي فضولات و زباله و فاضلاب، غذاي سالم) افزايش آموزش و سواد مادران، بهبود دسترسي به خدمات بهداشتي درماني، بهبود وضعيت تغذيه كودكان بويژه تغذيه با شير مادر و . . . در كاهش موارد ابتلاي به اسهال و مرگ ناشي از آن موثر بوده است ولي دو عامل مصرف مايعات خوراكي (O.R.S) در موقع اسهال و تداوم تغذيه در جريان اسهال نقش اساسي را در اين امر داشته است زيرا مرگ ناشي از اسهال در 90 درصد موارد قابل پيشگيري است.

وبا  

وبا بيماري اسهالي مرگباري است. Snow در 1849 ارتباط بين آب آلوده و بروز وبا را كشف نمود. عامل وبا، ويبريو كلرا است.

اين بيماري از طريق آب و غذاي آلوده منتقل مي‌شود و يك مشكل جهاني به حساب مي‌آيد و طبق گزارش 1995 سازمان جهاني بهداشت مجموعا 208755 مورد وبا با 5034 مورد مرگ ناشي از آن گزارش شده است كه 34 درصد آن مربوط به قاره آفريقا است.

گرچه تعداد موارد وبا در تمام دنيا رو به كاهش است ولي پيش بيني مي‌شود اين مشكل تا موقعي كه منابع آب و بهسازي محيط در جهان حل و فصل نشود همچنان به قوت خود باقي خواهد ماند (6). در كشور ما هر سال مواردي از وبا در تعدادي از استان‌ها گزارش مي‌شود.

خوشبختانه نظام قوي و منسجم بهداشتي در كشور در تمام فصول نمونه برداري از موارد اسهال، مواد غذايي و آب جهت كشف ويبريو كلرا بعمل مي‌آورد ضمن آن كه نظارت براي كلرينه كردن آب آشاميدني در تمام كشور انجام مي‌شود. به عنوان نمونه در سال 1376 تعداد موارد وباي گزارش شده در كشور 1343 از 11 استان با 17 مورد مرگ، در سال 79، 345 مورد با 3 مورد مرگ از 15 استان، سال 80، 105 مورد از 12 استان و سال 81 بالغ بر 118 مورد بوده است كه بيشترين موارد اكثرا از سيستان و بلوچستان و خوزستان بوده و در ساير استان‌ها تعداد موارد متفاوت است (13).

عفونت‌هاي حاد تنفسي (ARI) 

عفونت حاد تنفسي شامل عفونت‌هاي حاد در هر قسمتي از دستگاه تنفس مي‌شود، عامل آن ممكن است ويروس يا باكتري باشد. انواع قابل پيشگيري آن شامل سرخك و سياه سرفه است. اكثر موارد ARI خفيف، ويرال و خود محدود شونده بوده و نيازي به درمان ندارد. عفونت حاد تنفسي هنوز يكي از پنج علّت اصلي 11 ميليون مرگ كودكان زير 5 سال را در دنيا تشكيل مي‌دهد، بعد از شرايط حول تولد و زايمان كه 20 درصد بوده است عفونت حاد تنفسي 18 درصد با تعداد حدود 2 ميليون كودك در سال رتبه دوم را به خود اختصاص داده است. تحقيقات نشان داده است كه در 60 درصد موارد با مصرف به موقع آنتي بيوتيك در عفونت‌هاي باكتريال تنفسي مي‌توان جلوي مرگ را گرفت. مرگ در كودكان سالم مبتلا به پنوموني بسيار كمتر از كودكاني است كه دچار سوء تغذيه هستند.

يكي از اهداف سازمان جهاني بهداشت در دهه 90 كاهش ميزان مرگ كودكان زير 5 سال به علّت  ARI به ميزان يك سوم بوده است كه موفقيت چنداني كسب نشده است (2، 6).

سل

تاكنون 2 ميليارد نفر در دنيا به عفونت سلي، مبتلا شده‌اند. 8 ميليون مورد سل جديد بروز مي‌كند. سالانه 1669000 نفر در دنيا به علّت سل فوت مي‌كنند اين رقم در 1990 دو ميليون نفر بوده است.

سل 3 درصد علّت مرگ را تشكيل مي‌دهد. روند سل در آينده، مبهم است. ميزان ابتلاي جهاني 3700000 نفر يعني 62 مورد به ازاي يك صد هزار نفر جمعيت است، بر اساس برآورد سازمان جهاني بهداشت در ايران بين 90ـ55 مورد درصد هزار نفر جمعيت گزارش شده است (5، 14).

 ولي با توجه به اجراي استراتژي DOTS در كشور و ثبت موارد سل تعداد موارد از 9/20 مورد به ازاي يك صد هزار نفر در سال 1377 به 7/17 مورد در سال 1381 كاهش يافته است كه موفقيت بزرگ بهداشتي در كشور است.

روند سل در سطح جهاني به علّت بروز ايدز رو به گسترش است و خطر بزرگي كه بوجود آمده مقاومت ميكروب سل به داروهاي رايج ضد سل است به طوري كه هزينه درمان موارد مقاوم بسيار گران و سرسام آور است. هزينه درمان هر مورد سل در سال 77 معادل 286 هزار ريال ولي هزينه درمان هر مورد سل مقاوم 25 ميليون ريال در كشور مي‌باشد. اكثر موارد سل مقاوم را مهاجرين افغاني تشكيل مي‌دهند (14). سل در 1990 هفتمين علّت مرگ در دنيا بوده است و پيش بيني مي‌شود تا سال 2020 تغيير نكند. سياست سازمان جهاني بهداشت در كنترل سال اجراي استراتژي (Directly Observed Treatment short Course) DOTS درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم است كه شامل يك ساختار موثر براي تشخيص (مشاهده اسمير خلط با ميكروسكوپ نوري) را هم شامل مي‌شود (12، 14).

مالاريا

وضعيت مالاريا در سطح جهان رو به وخامت است، سالانه 5/1 تا 7/2 ميليون مورد مرگ و 500-300 ميليون مورد ابتلاي به مالاريا تخمين زده مي‌شود و حدود 2 ميليارد نفر در دنيا در معرض خطر هستند كه بيشتر مربوط به كشور‌هاي آفريقايي و آسيايي است. بـه همين منظور سازمان جهاني بهداشت در سال 1998 برنامه كنترل مالاريا  (Roll-Back malaria) را تدوين كرده است. سالانه در دنيا حدود 000/750 كودك زير 5 سال در اثر مالاريا فوت مي‌كنند.

در مناطقي از دنيا كه مالاريا ريشه كن شده بود مثل آذربايجان شوروي سابق و تاجيكستان و در مناطقي كه مهار شده بود مثل عراق و تركيه مالاريا مجددا شيوع پيدا كرده است. در منطقه مديترانه شرقي سالانه 15 ميليون نفر مبتلا مي‌شوند و 4700 نفر از اين افراد فوت مي‌كنند. در كشور ما، در 3 درصد جمعيت كشور در استان‌هاي سيستان و بلوچستان، هرمزگان و بخشي از استان كرمان بيماري حالت آندميك دارد.

در ساير مناطق كشور 90 درصد موارد وارده از كشورهاي افغانستان و پاكستان است. برنامه مهار مالاريا در كشور از 1375 به اجرا درآمده كه موفقيت آميز بوده است، موارد مالاريا از 93 مورد در صد هزار نفر جمعيت در سال 75 به 24 مورد در سال 81 كاهش يافته است. در دهه 90 در دنيا 53 مورد درصد هزار بوده است (6، 13).

 

بيماري‌هاي عفوني نوپديد

آندسته از بيماري‌هاي عفوني كه در گذشته ناشناخته بودند مثل ايدز، ابولا، كروتزفلد ‌ـ جاكوب، تب هموراژيك كنگو كريمه و . . . را شامل مي‌شود. ولي به جز ايدز بقيه موارد تاثير چنداني بر بار جهاني بيماري ندارند و بطور كلي در سه دهة گذشته حداقل 30 نوع بيماري جديد ظهور پيدا كرده و آخرين آن‌ها تا زمان نگارش اين مقاله، بيماري كروناويروسي موسوم به SARS و آنفلوآنزاي H5N1 پرندگان در انسان است كه شرح آن و ساير بيماري‌هاي نوپديد و بازپديد، در ديگر گفتارهاي كتاب حاضر، آمده است و در اينجا فقط به اشاره مختصري در مورد HIV/AIDS اكتفا ميشود:

 

HIV/AIDS 

اوّلين بار عامل بيماري در دهه هشتاد (1983) شناسايي شد. عامل اين بيماري HIV است و موقعي كه در بدن مستقر شد سيستم دفاعي بدن را دچار خستگي، فرسودگي و سرانجام ناتواني نموده و عاقبت منجر به مرگ بيمار مي‌گردد. تاكنون هيچ درمان قطعي براي مداواي آن فراهم نشده است.

 

راههاي انتقال

1) تماس جنسي افراد سالم با افراد آلوده به HIV بدون استفاده از وسايل پيشگيري : طبق آمار جهاني 79% و براساس آمار كشوري، كمتر از 10% موارد ابتلاء از اين طريق اتفاق افتاده است. تماس جنسي با جنس مخالف اكثريت موارد را تشكيل مي‌دهد.

2) خون و فرآورده هاي خوني : در سطح جهان حدود 3 درصد موارد از اين طريق منتقل شده است ولي در ايران بر اساس آمارهايي كه تا اواخر سال 1384 منتشر گرديده، بالغ بر 8/1 درصد مي‌باشد. با پيشرفت علم و تكنولوژي اين مورد به حداقل ممكن رسيده ولي هنوز به صفر نرسيده است، اوّلين مورد در ايران در سال 1366 در يك كودك مبتلا به هموفيلي در اثر دريافت فرآورده هاي خوني، مشاهده شده است. در كشور‌هاي توسعه يافته حدود 80-40 درصد بيماران هموفيلي HIV مثبت هستند، اين آمار در ايران 5-3 درصد است كه نشانه سلامت جامعه و فرآورده هاي خوني مصرفي است.

3) انتقال از طريق ابزار برنده و نوك تيز آلوده : استفاده از هر وسيله تيز و برنده آلوده به خون فرد مبتلا به عفونت ناشي از HIV يا ايدز احتمال ابتلا دارد. در معتادان تزريقي كه بطور مشترك از سرنگ و سرسوزن استفاده مي‌كنند بزرگترين راه انتقال در سطح كشور را تشكيل مي‌دهد. در خالكوبي، سوراخ كردن گوش، حجامت، لوازم دندانپزشكي، ختنه، طب سوزني، تيغ سلماني در آرايشگاه اگر نكات ايمني رعايت نشود و آلوده به HIV گردد خطر انتقال وجود دارد. ضمنا 12-10 درصد موارد در سطح جهاني از اين طريق آلوده شده‌اند. در ايران 4/63 درصد موارد و در بعضي از استان‌ها تا 80 درصد موارد در اثر اعتياد تزريقي، انتقال يافته است.

4) انتقال HIV از مادر آلوده به جنين و نوزاد شيرخوار : در دنيا 5 درصد موارد و در ايران 5/0 درصد است.

گروه هاي عمده در معرض خطر شامل همجنس بازان، معتادان تزريقي، فواحش و افراد با فعاليت جنسي زياد و شركاي جنسي متعدد مثل جوانان و نوجوانان، افراد مبتلا به عفونت‌هاي آميزشي، نوزادان و شيرخواران متولّد شده از مادر آلوده به  HIV  و ايدز را تشكيل مي‌دهند.

تا اوايل سال 2006 تعداد 25 ميليون نفر در اثر HIV/AIDS  فوت شده‌اند. ايدز چهارمين علّت مرگ در دنيا و اوّلين علّت در بعضي از كشور‌هاي جهان است، 42 ميليون نفر در حال حاضر در دنيا آلوده به HIV مي‌باشند كه از اين تعداد 5/13 ميليون نفر زن و 3 ميليون نفر كودك زير 15 سال مي‌باشند. در سال 2005، 5 ميليون نفر مبتلا شده‌اند كه 2 ميليون نفر آنان زن و 800 هزار نفر كودك زير 15 سال بوده‌اند. در حال حاضر بيش از 90 درصد مبتلايان مربوط به كشور‌هاي در حال توسعه مي‌شوند. در ايران تخمين زده مي‌شود 20000 نفر مبتلا به HIV/AIDS وجود داشته باشد. تا آغاز سال 1385، تعداد 12304 نفر آلوده كه 95 درصد مرد و 5 درصد زن (در دنيا نيمي از موارد را زنان تشكيل مي‌دهند) گزارش شده است. از اين تعداد 4/63% از راه اعتياد تزريقي، 3/7% آميزشي، 8/1% خون و فرآورده هاي خوني و 5/0% از مادر به كودك آلوده گرديده‌اند و ساير راه ها ناشناخته مانده‌اند. 736 نفر وارد مرحله بيماري شده و 1541 نفر فوت نموده‌اند. در بسياري از كشور‌هاي جهان اپيدمي ايدز سير صعودي را طي مي‌كند. در ايران از ابتداي سال 75 تا ابتداي سال 81 يعني در مدت 6 سال موارد شناخته شده 7 برابر شده است. در حالي كه در آمريكاي شمالي، اروپا، بعضي از كشور‌هاي جهان سوّم به علّت آموزش و مراقبت‌هاي انجام شده، از شتاب همه‌گيري كاسته شده است. در سطح جهاني نيمي از تمام موارد ابتلا به HIV در جوانان و نوجوانان 24-15 ساله اتفاق افتاده است. مرگ و مير ناشي از ايدز در سال 2005، 3 ميليون نفر بوده است كه از اين تعداد 1/1 ميليون زن و 000/580 نفر كودك زير 15 سال بوده‌اند. تاكنون 13 ميليون كودك در اثر فوت والدين، يتيم شده‌اند (8، 9، 15، 16، 17، 18، 19).

كنترل بيماري‌هاي غيرواگير

به علّت پيشرفت علم و تكنولوژي، ارتقاي سطح سواد، بهبود ارتباطات، دسترسي به خدمات بهداشتي درماني، بهبود تغذيه و بهداشت محيط، تغيير شيوه زندگي، توسعه شهرنشيني، كاهش تحرّك روزانه و تغيير عادات غذايي، سيماي سلامت از نظر علّت بيماري و مرگ در دنيا تغيير كرده است كه به اين موضوع گذار سلامت گفته مي‌شود. بيماري‌هاي عفوني واگير دار، كنترل شده و بيماري‌هاي مزمن و متابوليك جايگزين آن گرديده است. از 000/300 مرگي كه در سال 1379 در كشور اتفاق افتاده است بيماري‌هاي قلبي عروقي با 000/100 مورد اوّلين علّت مرگ را تشكيل مي‌دهد. در كشور‌هاي اروپايي بيماري‌هاي قلبي 37، سرطان‌ها 19، سكته مغزي 14، عفوني و واگير دار 10، حوادث و سوانح 8 درصد و در كشورهاي آفريقايي به ترتيب 6، 5، 5، 56، 12 درصد علّت مرگ را تشكيل مي‌دهند. در كشور ما اوّلين علّت را بيماري‌هاي قلبي عروقي، علّت دوم حوادث و سوانح، علّت سوم سرطان‌ها، علّت چهارم حول تولد و پنجمين علّت بيماري‌هاي عفوني را تشكيل مي‌دهد. از اين نظر مردم كشور ما مشابه كشورهاي صنعتي فوت مي‌كنند يعني به علّت بيماري‌هاي غيرواگير دار، اين در حالي است كه در اين كشور‌ها با اقدامات پيشگيري كه به عمل آورده‌اند موفق به كاهشي به ميزان 70-40 درصد شده‌اند ولي در كشور ما اين عامل رو به گسترش بوده و سن بروز سكته قلبي به ميزان 5/16 درصد به عنوان اوّلين علّت مرگ در كشور، در حال كاهش است. بيماري‌هاي مزمن شامل افزايش وزن و چاقي، فشار خون، ديابت، بيماري‌هاي مزمن ريوي، بيماري‌هاي مفصل و استخوان و سرطان‌ها رو به افزايش است كه سيماي بيماري‌هاي مزمن كشور از اين نظر مشابه كشور‌هاي غربي مي‌باشد (12، 20).

بيماري‌هاي رواني نيز رو به افزايش است. در مطالعه اي 21 درصد افراد بالاي 15 سال در كشور از مشكلات رواني به درجاتي رنج مي‌برند كه شايعترين آن اضطراب است كه در خانم‌ها دو برابر آقايان مي‌باشد. اين مشكل قرن بيست و يكم مي‌باشد كه در تمام دنيا روند صعودي و رو به توسعه دارد (21).

تغييرات جمعيتي

جمعيت كشور در مدت 40 سال سه برابر (از 23 ميليون نفر به بالاي 60 ميليون نفر) شده است. در صورتيكه جمعيت دنيا در مدت 50 سال 2 برابر گرديده است. در همين مدت جمعيت شهرنشين 6 برابر (در دنيا در مدت 50 سال 3 برابر) شده است. ايران جزو جوانترين كشورها از نظر جمعيت است و در نتيجه مشكلات جوانان شامل اشتغال، ازدواج، موج جديد رشد جمعيت با حاملگي‌هاي ناخواسته (300 هزار كودك ناخواسته در كشور) مواجه هستيم، 6/6 درصد جمعيت كشور (حدود 5/5 ميليون نفر) را سالمندان تشكيل مي‌دهند. جمعيت سالمندي دنيا (بالاي 60 سال) 600 ميليون نفر است و در 50 سال آينده اين تعداد 3/3 برابر يعني به 2 ميليارد نفر و در ايران به 26 ميليون نفر خواهد رسد كه معادل 23 درصد جمعيت كشور خواهد بود يعني معادل جمعيت فعلي پنج كشور اروپايي شامل فنلاند، نروژ، سوئد، دانمارك و ايرلند. رشد جمعيت كشور از 4/3 در دهه 60 به 3/1 كاهش يافته است. رشد جمعيت دنيا در دهه 90 كاهش داشته به طوري كه رشد متوسط جهاني آن 4/1، در كشور‌هاي صنعتي 6/0 در كشور‌هاي در حال توسعه 7/1 در كشور‌هاي كم توسعه يافته به 5/2 رسيده است. در كشور‌هاي مديترانه شرقي در اردن 8/3، عراق 4/2، لبنان 6/2، مصر 2، عربستان سعودي 9/2 عمان 6/3 و سودان 2 است. ولي طي سال‌هاي 65-1950 جمعيت دنيا از 5/2 به 3/3 ميليارد نفر رسيد كه افزايش اين جمعيت در مدت 15 سال معادل افزايش جمعيت در 50 سال قبل بوده است به عنوان مثال طي سال‌هاي 54-1950 سالانه 47 ميليون نفر به جمعيت دنيا افزوده مي‌شد و از 1969-1965 سالانه به 72 ميليون نفر رسيد. اين اتفاق ناشي از كاهش مرگ كودكان و تغيير نكردن مواليد بود يعني چرخه اي كه مرگ و مواليد هر دو بالا بودند و جمعيت دنيا به كُندي رشد مي‌كرد بهم خورد (2، 3، 4، 5، 12، 16، 20).

امنيت غذا و تغذيه

كشور ما در حال گذر تغذيه است، بطوري كه 6/16 درصد زنـان 45-15 سـال دچار كم خوني فقر آهن، 6/15 درصد كودكان زير 5 سال دچار سوء تغذيه از نوع متوسط و شديد كه در نتيجه 000/800 كودك دچار كوتاهي قد تغذيه اي هستند. سوء تغذيه پروتئين ـ انرژي مشكلي است جهاني و در دنيا 32 درصد كودكان زير 5 سال دچار سوء تغذيه متوسط و شديد هستند كه كوتاهي قد تغذيه اي (Stunting) يك عارضه آن است. در كشور‌هاي كم توسعه يافته ميزان آن 45 درصد، كشور‌هاي در حال توسعه 33 درصد و كشور‌هاي صنعتي، صفر است. 149 ميليون كودك زير 5 سال هنوز از سوء تغذيه رنج مي‌برند، يكي از اهداف سال 2000 كاهش سوء تغذيه به ميزان 50 درصد بوده است ولي اين هدف در كشور‌هاي در حال توسعه فقط 17 درصد كاهش يافته است يعني از 177 ميليون به 149 ميليون نفر رسيده است (8، 22). 44 درصد كودكان زير 5 سال در كشور‌هاي در حال توسعه و 70 درصد كودكان كشور‌هاي كم توسعه يافته از كمبود ويتامين A رنج مي‌برند. كمبود ويتامين D ، روي، آهن، كلسيم و يُد از ديگر ريزمغذي‌هايي است كه در دنيا شايع است. كمتر از 50 درصد خانوارها در سطح جهان از نمك يد دار استفاده مي‌كنند، در كشور ما 95 درصد خانوارها از نمك يد دار استفاده مي‌نمايند.

در عين حال كه 20 درصد مردم كشور نمي‌توانند رفع گرسنگي كنند، 40 درصد جمعيت دچار پرخوري هستند به طوري كه در بعضي مطالعات محدود در زنان بالاي 30 سال روستايي اطراف تهران 24 تا 72 و در مناطقي از شهر تهران تا 82 درصد، دچار افزايش وزن و چاقي بوده‌اند. اين پديده منجر به افزايش فشارخون، ديابت، بيماري‌هاي  قلبي عروقي و بيماري‌هاي استخوان و مفصل مي‌شود (8، 22، 23).

هزينه هاي بخش بهداشت  

شاخص‌هاي اقتصادي بخش بهداشت متعدد است. يكي از اين شاخص‌ها، سهم بخش بهداشت از GDP است. در كشور‌هاي منطقه مديترانه شرقـي ؛ مصر 8/3 درصد، اردن 1/8، كويت 3، عراق 7/3، سوريه 5/2، ايران 5/5 و در ساير كشور‌ها آلمان 6/10،  فرانسه 5/9، ژاپن 8/7، آمريكا 13، كانادا 1/9 و سوئيس 7/10 درصد است. شاخص‌هاي ديگر سهمي است كه مردم از درآمد شخصي خود پرداخت مي‌كنند و شاخص سرانه هزينه هاي بهداشتي به دلار است و به ترتيب به شرح زير مي‌باشد :

مصر 6/49 و 24،  اردن 6/37 و 71، كويت 8/12 و 511، عراق 1/40 و 225، سوريه 6/36 و 19، ايران 9/50 و 119، آلمان 6/10 و 1819، فرانسه 2/10 و 1563، ژاپن 3/19 و 2230، آمريكا 3/15 و 1993، كانادا 5/15 و 1483، سوئيس 8/32 و 1988 . همانطور كه ملاحظه مي‌شود سهم بخش بهداشت از  GDP و سهمي كه مردم از جيب خودشان پرداخت مي‌كنند و هزينه سرانه بهداشت در كشور‌هاي مختلف، متفاوت است آنچه كه مهم است در كشور‌هاي صنعتي سهم مردم بسيار پايين تر از كشور‌هاي جهان سوم است كه نشانه عدالت و رفاه اجتماعي در اين كشور‌ها است (24).

خلاصه  

سلامت به معني برخورداري از رفاه كامل جسمي، رواني و اجتماعي است و تنها نبود بيماري و معلوليّت و ناتواني نيست.

وضعيت سلامت بستگي به عوامل اثر گذار بر آن شامل عوامل اقتصادي، اجتماعي، فرهنگي محيط فيزيكي، عوامل ژنتيكي و ميزان دسترسي به خدمات بهداشتي درماني دارد. اندازه گيري وضعيت سلامت جوامع را با شاخص‌هاي بهداشتي مي‌سنجند. در 50 سال گذشته موفقيت‌هاي بزرگي در پرتو پيشرفت علم و تكنولوژي، افزايش سواد، بهبود ارتباط و دسترسي به خدمات بهداشتي درماني اتفاق افتاده است. در سطح جهاني آبله ريشه كن شده است، بيماري‌هاي عفوني كشنده واگير دار با قابليت پيشگيري به وسيله واكسن كنترل شده است بطوري كه فلج اطفال در 175 كشور جهان ريشه كن شده است و در كشور ما طي سال‌هاي 81-1380 مورد جديدي از فلج اطفال گزارش نشده است.

اميد به زندگي بطور متوسط 1/19 سال در دنيا افزايش يافته در كشور‌هاي در حال توسعه اين رقم بـــه 7/22، در كشور‌هاي منطقه مديترانه شرقي 1/28 سال بوده و در كشور ايران در مدت 16 سال از 1/58 به 70 سال رسيده است. مرگ كودكان زير يك‌ سال در اين مدت از 156 به 57 كودك به هزار تولد زنده رسيده و بهترين وضعيت 4 و بدترين آن 104 است در كشور، از 51 در سال 63 به 26 در سال 79 رسيده است. هنوز سالانه 515 هزار مادر به علّت حاملگي و زايمان در دنيا فوت مي‌كنند.

بيماري‌هاي بازپديد مثل سل و مالاريا مجددا به عنوان مشكل بهداشتي در دنيا شيوع بيشتري پيدا كرده است. بيماري‌هاي نوپديد كه جدي ترين و خطرناك ترين نوع آن ايدز است تاكنون 70 ميليون نفر را در دنيا مبتلا و پيش بيني مي‌شود تا سال 2005 به 100 ميليون نفر برسد. در كشور ما برآورد مي‌شود 20000 نفر مبتلاي به HIV/AIDS وجود داشته باشد و تاكنون درمان قطعي و واكسني براي آن كشف نشده است. به علّت كنترل بيماري‌هاي عفوني، تغييرات در شيوه زندگي و شهرنشيني، بيماري‌هاي مزمن و متابوليك و مرگ ناشي از آن از قبيل فشار خون، ديابت، بيماري‌هاي قلبي و مغزي و رواني و سرطان‌ها رو به افزايش است.

جمعيت دنيا به طرف مُسن شدن در حال تغيير بوده و در مدت 50 سال گذشته افزايش يافته است كه اين موضوع بستگي به دو عامل كاهش باروري و كاهش مرگ دارد. هنوز 1/1 ميليارد نفر در دنيا به آب آشاميدني سالم دسترسي ندارند. ريشه بسياري از اين مشكلات در فقر و بي عدالتي، جهل و بي سوادي و عقب ماندگي و عدم دسترسي به خدمات بهداشتي درماني است به اميد آن كه تمام مردم دنيا از سلامتي كامل كه جزو حقوق اوليه هر انساني است برخوردار شوند.

منابع  

 

1 ـ سازمان جهاني بهداشت، واژه‌نامه ارتقاي سلامت، ترجمه دكتر محمدپوراسلامي، سميرا ايار، حميده سرمست، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي 1379 ـ  ص 19ـ21.

 

2) Unicef , The state of the world's children, 2002, p. 10-19.

 

3) SADIK NAFIS An Agenda for people, New York university, 2002  p.2-20.

 

4 ـ شيبر، جورج، نيكول كلينگن، اصلاح امور مالي بخش بهداشت در ايران، ترجمه دكتر ابوالقاسم پور رضا، فصلنامه تامين اجتماعي سال دوم، شماره چهارم زمستان 79 ص 31ـ82 .

 

5) The world Health Report 2000. P: 156-203  .

 

6 ـ سازمان جهاني بهداشت، سلامت و محيط در توسعه پايدار، ترجمه دكترعلي اصغر فرشاد، مهندس منوچهر علائي، مهندس سيد عنايت ا000 عصائي و دكتر نسيم علائي، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تهران زمستان 1380 .

 

7 ـ ملك افضلي حسين، وضعيت سلامت مادران و كودكان در جمهوري اسلامي ايران وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي بهمن ماه 1370 ص 39ـ42 .

 

8) Unicef, The state of the world's children, 2001, P:68-111.

 

9) United Nations, We the children: End - Decade review of the  follow -up  to the world summit for children, report of the  Secretary-General A/S- 27/3-4 May 2001 P:19-32 .

 

10 ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، گزارش وضعيت تالاسمي در كشور زمستان 80 .

 

11 ـ جودي كريستوفر، لويزآلن : بار جهاني بيماري‌ها، ترجمه دكتر پژمان شادپور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تهران آبان 1377 ص 3ـ20 .

 

12 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش  پزشكي، سيماي  جمعيت و سلامت در جمهوري اسلامي ايران ـ تهران مهر ماه 1379 ص 100-83 .

 

13 ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، گزارش وضعيت بيماري‌هاي واگيردار در كشور، مهر ماه 81 .

 

14 ـ ميرحقاني ليلا، ناصحي مهشيد : راهنماي كشوري مبارزه با سل، مركز نشر صدا، سال 81 ص 17-9 .

 

15 ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، گزارش عملكرد برنامه دوم توسعه اقتصادي اجتماعي فرهنگي بخش بهداشت سال 78 .

 

16 ـ يونيسف، پيشرفت ملت‌ها 2000 ترجمه صندوق كودكان سازمان ملل متحد يونيسف در تهران تير ماه 1379 ص 35-16 .

 

17 ـ وزارت  بهداشت، درمان و آموزش  پزشكي، برنامه كشوري  كنترل و پيشگيري از عفونت HIV و ايدز سال (85ـ81) تابستان 81 .

 

18) UNAIDS, Report on the global HIV/AIDS Epidemic July 2002 P  9-20  .

 

19) World Health Organizations Macro Economics and Health ,  December 2001, P: 40-72 .

 

20) W.H.O, Population Bulletin, Vol 55. No1 March 2000  .

 

21 ـ نوربالا احمدعلي، محمد كاظم، باقري يزدي عباس، نگاهي بر سيماي سلامت روان در ايران تهران 1380 ص 83ـ89 .

 

22 ـ وزارت  بهداشت، درمان و آموزش  پزشكي، سيماي تغذيه كودكان در استان‌ها، آبان ماه 1377 .

 

23 ـ ميرميران پروين، عزيزي فريدون، افزايش وزن و چاقي، مجله پژوهش در پزشكي دانشگاه علوم پزشكي  شهيد بهشتي، سال 22، شماره 3، مهر و آذر 1377 ص  81-69 .

 

24) The World Health Report 2002 .

 

25) AIDS Epidemic Update, UNAIDS WHO, December 2005, PP. 1-98.

 

26 ـ  آمار كشوري ايدز تا 1/1/1385 ، وزارت بهداشت، معاونت سلامت، مركز مديريت بيماري‌ها، سال 1385.

 

 

 

شايعترين طغيان‌هاي ناشي از بيماري‌هاي عفوني در سال 2001

 

 

|+| نوشته شده توسط Public Health در و ساعت  | 
Powered By Blogfa - Designing & Supporting Tools By WebGozar